Acceso a la terapia génica en Latinoamérica: beneficios y retos

Diego Rosselli
MD. MSc. EdM
Director General
NeuroEconomixMarian Rincón Montaña MD
Asistente de investigación
Departamento de Epidemiología y Bioestadística
Pontificia Universidad Javeriana

La terapia génica consiste en la transferencia de material genético exógeno a un paciente, para darle tratamiento a una enfermedad de base genética (1). Aunque el concepto había sido planteado desde mucho antes, la investigación en seres humanos comenzó en 1990, cuando se realizó el primer estudio clínico para el tratamiento de una inmunodeficiencia rara. El avance ha sido rápido, y desde entonces se han realizado más de 2.500 estudios para una amplia gama de enfermedades, incluyendo no solo defectos genéticos monogénicos, sino también enfermedades infecciosas, trastornos neurodegenerativos complejos, y cáncer. Es justamente esta última indicación la que mayor número de ensayos clínicos tiene (2).

La terapia génica se ha estudiado en inmunodeficiencias combinadas severas, talasemias, anemia de células falciformes, hemofilia, y pérdida de la visión de origen hereditario (3). Dados los altos costos y la infraestructura tecnológica necesaria, en Latinoamérica se necesitan muchos esfuerzos para impulsar su avance, y para aliviar la carga social y financiera que representa (1).

Primero es importante conocer los beneficios reales de la terapia génica para justificar su inclusión. Una de sus principales ventajas es su potencial para prevenir morbilidad posterior, a largo plazo, con un único tratamiento. La terapia génica conlleva un costo único que, aunque puede parecer alto, debe cotejarse contra la suma de los eventos mórbidos y los cuidados continuos a lo largo de muchos años. Las aprobaciones anticipadas de diferentes agentes para terapia génica ha llevado a interesantes discusiones sobre la mejor forma de determinar su “valor” (4). La palabra valor debe entenderse como un concepto multidimensional que debe tener presentes los beneficios para el paciente (mejoría en la calidad de vida y disminución de los años perdidos por discapacidad), así como considerar el impacto económico que genera la enfermedad (y la terapia) sobre los sistemas de salud, y sobre el entorno familiar, social, escolar o laboral del paciente. En todo caso, la investigación sobre el tema en la región es escasa, y los recursos son más limitados que en el mundo desarrollado (1).

La terapia génica promete ofrecer beneficios únicos y numerosos: estas terapias pueden aumentar la supervivencia, disminuir la morbilidad y en algunos casos terminar con la progresión de la enfermedad (5). Por ejemplo, en un estudio clínico fase II con pacientes con beta talasemia a quienes se les administraron células madre propias, genéticamente modificadas, se presentó reducción o eliminación de la necesidad de transfusiones a largo plazo en todos los que participaron (n=22) (6). Incluso si el costo directo de una terapia génica se estimara igual al de los costos directos durante la vida del paciente, los beneficios adicionales de un tratamiento que solo requiere una dosis y potencialmente presenta una respuesta prolongada, es una situación que tiene muchos beneficios al reducir la carga sobre el sistema de salud y sobre el mismo paciente. La terapia génica puede ofrecer beneficios en calidad de vida, al reducir o eliminar el dolor, al proporcionar un sentido de bienestar para los pacientes, y al evitar su dependencia de los tratamiento crónicos. Sin embargo, la durabilidad de estas terapias es todavía teórica, y se requiere de tiempo y de estudios adicionales para evaluarla (7).

Se requiere, más que en otras inrevenciones en salud, que los científicos, los reguladores y pagadores (así como los pacientes) participen en la evaluación a mediano y largo plazo de los beneficios de la terapia génica para justificar o no las aprobaciones posteriores y para considerar su financiación por los sistemas de salud. La FDA ha reconocido que, para una tecnología innovadora como es la terapia génica, es necesario desarrollar un nuevo marco normativo. Teniendo en cuenta que esta terapia actualmente se concentra en enfermedades raras, la FDA está buscando alternativas estadísticas para realizar la evaluación de los ensayos clínicos, con el fin de abordar los desafíos que se presentan, por ejemplo, con pequeñas muestras de pacientes, y con el empleo de desenlaces “intermedios” (4,8). Por eso la FDA está haciendo esfuerzos para validar los desenlaces idóneos y obtener resultados centrados en el paciente, para tomar decisiones regulatorias que puedan destacar los beneficios relevantes para todos los involucrados.

A manera de ejemplo, la FDA proporcionó información a los investigadores clínicos para establecer un nuevo criterio de valoración para la medición de la eficacia de Luxturna, un medicamento que proporciona terapia génica para revertir la ceguera en algunas condiciones (2). Los desenlaces medidos en este estudio fueron diseñados para aproximarse a situaciones del mundo real. Sugieren que los pagadores deben considerar los desenlaces de los ensayos como clínicamente relevantes, incluso si no son las medidas típicas de eficacia empleadas en otros tipos de tratamientos (4).

Si para determinar este acceso desde una perspectiva clínica y determinar el valor de esta tecnología se requiere un pensamiento flexible, también se requieren nuevas formas de financiación para poder cubrir sus altos costos iniciales. El acceso equitativo para todos los pacientes es crucial para enfatizar el valor potencial que tienen estas terapias. Las partes interesadas deben continuar desarrollando enfoques creativos para la fijación de precios y el reembolso a medida que estas nuevas terapias ingresen al mercado (4).

Se podría decir que la preferencia entre un tratamiento duradero y potencialmente curativo, en vez de una vida de enfermedad crónica, o una vida corta, resulta fácil. Sin embargo, las personas involucradas en traer estas tecnologías al mercado, así como los pagadores deben contestar preguntas fundamentales para determinar el beneficio que ofrecen a los sistemas de salud. Algunas de estas preguntas son: cuáles son los modelos de pago que se han propuesto para pagar ese valor que reciben los pacientes; cómo mitigar la carga de los costos iniciales; cuáles son las políticas, legislaciones y barreras que se deben introducir para lograr la implementación de pago y reembolso oportuno; cómo se pueden ampliar o modificar los modelos actuales de atención (y financiación) para acoger estas nuevas tecnologías. (4)

Entre las soluciones preferidas por los pagadores se encuentran los contratos basados en resultados que incluyen los acuerdos de riesgo compartido, en los que el pago se reduce o elimina si un paciente no responde al tratamiento. Los contratos también podrían basarse en cuotas distribuidas en el tiempo y paquetes de riesgo para proporcionar recursos a las aseguradoras cuando el costo de la terapia excede un umbral previamente determinado (9).

El panorama en Latinoamérica no es tan favorable, ya que históricamente la financiación para la investigación en general ha sido insuficiente y ha tendido a ser errática. Además, tanto los productos como los procedimientos relacionados con la terapia génica, especialmente aquellos dirigidos hacia las enfermedades raras, son de alto costo. Hasta la fecha, los resultados de estudios clínicos diseñados, realizados y financiados por agencias locales han sido publicados en escasas ocasiones (1).

Aproximadamente 80% de los estudios en humanos provienen de Estados Unidos, Reino Unido, Suiza, Alemania y Francia, principalmente porque los estudios fase III y IV requieren de un soporte industrial especial para cubrir los gastos de los insumos y la logística, dinero que probablemente no puede ser invertido con este fin en Latinoamérica (1). Teniendo en cuenta la población blanco tan específica a la que va dirigida esta tecnología, y los altos costos que se esperan, hasta los tomadores de decisiones de países de altos ingresos lo han identificado como un problema, y se propone que esos costos tendrían que ser reducidos para que la terapia génica pueda llegar a regiones como la nuestra (10).

En conclusión, los tomadores de decisiones y pagadores en Latinoamérica deben considerar la terapia génica como una nueva opción terapéutica para el tratamiento de diversas enfermedades, destinada a expandirse en un futuro próximo. Sin embargo, dada la situación social y económica de la región, la inversión para esta tecnología es difícil en el corto plazo (1). En general, el camino hacia el pago de la terapia génica se encuentra lleno de desafíos, incluyendo limitaciones políticas, diferentes perspectivas en el concepto de valor, y otros intereses de terceros. Sin embargo, ahora que los primeros productos están comenzando a ser aprobados, es responsabilidad de todas las partes interesadas asumir estos desafíos y maximizar su acceso potencial para beneficio de los pacientes.

1. Linden R, Matte U. A snapshot of gene therapy in Latin America. Genet Mol Biol. 2014;37(1 Suppl):294–8.

2. Anguela XM, High KA. Entering the modern era of gene therapy. Annu Rev Med. 2019;70:273–88.

3. High KA, Roncarolo MG. Gene therapy. N Engl J Med. 2019;381(5):455–64.

4. Salzman R, Cook F, Hunt T, Malech HL, Reilly P, Foss-Campbell B, et al. Addressing the value of gene therapy and enhancing patient access to transformative treatments. Mol Ther. 2018;26(12):2717–26.

5. Dreitlein B, Towse A, Watkins J, Paramore C. Developing and paying for gene therapies – can we resolve the conflicts? Value & Outcomes Spotlight. 2018;4:31–4.

6. Thompson AA, Walters MC, Kwiatkowski J, Rasko JEJ, Ribeil J-A, Hongeng S, et al. Gene therapy in patients with transfusion-dependent beta-thalassemia. N Engl J Med. 2018;378(16):1479–93.

7. Hampson G, Towse A, Pearson SD, Dreitlein WB, Henshall C. Gene therapy: evidence, value and affordability in the US health care system. J Comp Eff Res. 2018;7(1):15–28.

8. US Food and Drug Administration. Evaluation of devices used with regenerative medicine advanced therapies draft guidance for industry . 2019 . Available from: https://www.fda.gov/%0Adownloads/BiologicsBloodVaccines/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/%0AGuidances/CellularandGeneTherapy/UCM585417.pdf.

9. Ali F, Slocomb T, Werner M. Curative regenerative medicines: preparing health care systems for the coming wave. In Vivo. . 2016. .

Available from: https://invivo.pharmaintelligence.informa.com/IV004955/Curative-Regenerative-Medicines-Preparing-Health-Care-Systems-For-The-Coming-Wave.

10. Podhajcer O, Pitossi F, Aguilar-Cordova E. Gene therapy coming of age in Latin America. Mol Ther. 2002;6(2):153–4.